Carência plano de saúde empresarial: os prazos da lei e a regra das 30 vidas.

Carência plano de saúde empresarial: a regra depende do número de beneficiários do contrato. Com 30 beneficiários ou mais, a operadora não pode exigir carência de quem pede o ingresso em até 30 dias da contratação ou do vínculo com a empresa (RN 557/2022, art. 6º). Com até 29 beneficiários, pode haver carência, desde que prevista no contrato e dentro dos prazos máximos da Lei 9.656/1998: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o tempo que o beneficiário espera, a partir da entrada no plano, para ter direito a determinadas coberturas. Segundo a ANS, ela existe porque o plano de saúde cobre eventos futuros e incertos. Os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames devem constar do contrato (Lei 9.656/1998, art. 16, III).

Quais são os prazos máximos de carência?

Os limites estão na Lei 9.656/1998, art. 12, V, e valem para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei:

São prazos máximos. A ANS deixa claro que a operadora pode exigir carência menor, por isso os prazos de cada proposta merecem comparação. O parto prematuro e o decorrente de complicações na gestação ficam fora dos 300 dias: complicações no processo gestacional são casos de urgência (art. 35-C, II).

Como funciona a regra das 30 vidas?

A RN 557/2022 da ANS trata do plano coletivo empresarial e usa a linha de 30 beneficiários para a carência e para as doenças preexistentes:

Dois pontos pedem atenção:

• O prazo de 30 dias é de cada beneficiário. Ele conta da assinatura do contrato, para quem já está na empresa, ou da vinculação à empresa, para quem chega depois. Fora desse prazo, a norma não garante a isenção, e vale o que o contrato prever, dentro dos limites da lei.
• A contagem inclui todo o plano quando a contratação é feita com uma administradora de benefícios como coestipulante: entram na conta todos os participantes já vinculados ao plano coletivo (art. 6º, parágrafo único, e art. 29, III).

As regras do contrato com até 29 vidas, inclusive o reajuste pelo agrupamento da operadora, estão no guia do plano de saúde PME.

O funcionário novo cumpre carência?

Depende do tamanho do contrato e da data do pedido. No contrato com 30 beneficiários ou mais, o empregado admitido depois da assinatura entra sem carência se pedir o ingresso em até 30 dias do vínculo. No contrato com até 29 beneficiários, ele pode cumprir carência, se o contrato prever.

Quem chega à empresa já com plano de saúde em outra operadora pode usar a portabilidade de carências. Para ter o plano coletivo empresarial como destino, é preciso comprovar o vínculo com a empresa contratante, segundo a ANS.

Como fica a urgência e a emergência na carência?

A lei define emergência como o caso que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente, e urgência como o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional (art. 35-C). A carência máxima para esses atendimentos é de 24 horas.

O que muda é a extensão do atendimento, que depende da segmentação do plano. Segundo a ANS:

• Plano hospitalar, com ou sem obstetrícia: o atendimento de emergência feito durante a carência tem a mesma cobertura do plano ambulatorial, sem garantia de internação além das 12 horas iniciais.
• Plano ambulatorial: a cobertura de emergência é limitada às primeiras 12 horas de atendimento; os procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar ficam por conta do beneficiário.
• Plano referência: o atendimento de urgência e emergência é integral depois das 24 horas da contratação.

Quando não é possível usar a rede da operadora em urgência ou emergência, a lei garante o reembolso das despesas, nos limites do contrato, em até 30 dias após a entrega dos documentos (art. 12, VI).

E se o beneficiário já tiver uma doença?

Doença ou lesão preexistente é a que o beneficiário sabe ter no momento da contratação (RN 558/2022, art. 2º, I). Para a ANS, a lesão preexistente inclui próteses, pinos, marcapasso e outros materiais já implantados no corpo.

Nos contratos com até 29 beneficiários, a operadora pode dar cobertura total a essa doença. Se não der, deve oferecer a cobertura parcial temporária (CPT) e pode oferecer o agravo como alternativa (RN 558, art. 6º, § 1º):

• CPT: suspende por até 24 meses, só para a doença declarada, a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (art. 2º, II).
• Agravo: acréscimo na mensalidade para ter cobertura integral dessa doença depois das carências (art. 2º, III).

A Lei 9.656 proíbe excluir a cobertura de doença preexistente depois de 24 meses de contrato e põe na operadora o ônus de provar que o beneficiário sabia da doença (art. 11). Se a operadora suspeitar de omissão na declaração, ela oferece a CPT e, se o beneficiário recusar, pode pedir à ANS um processo administrativo. Até o fim desse processo, a ANS não permite negar cobertura, suspender ou rescindir o contrato.

E o filho que nasce durante o contrato?

Nos planos com obstetrícia, o recém-nascido, filho natural ou adotivo, entra como dependente sem carência se for inscrito em até 30 dias do nascimento ou da adoção (Lei 9.656, art. 12, III, b). Segundo a ANS, também não cabe alegar omissão de doença preexistente na inclusão de recém-nascido ou menor de 12 anos feita em até 30 dias do nascimento, da guarda, da tutela, da adoção ou do reconhecimento de paternidade.

Como usar a portabilidade de carências?

A portabilidade permite contratar um novo plano sem cumprir novas carências nem CPT. Os requisitos listados pela ANS são:

1. mensalidades em dia e contrato do plano atual ativo, salvo exceções;
2. permanência mínima de 2 anos no plano de origem na primeira portabilidade, ou de 1 ano se já houve portabilidade para o plano atual;
3. permanência de 3 anos para quem cumpriu CPT, e de 2 anos quando o novo plano tem coberturas que o atual não tem;
4. compatibilidade de preço, conferida no buscador da ANS, salvo situações específicas.

Nos casos de cancelamento do plano coletivo, demissão ou aposentadoria do titular, falecimento do titular e perda da condição de dependente, basta estar em dia. A operadora tem até 10 dias para responder; sem resposta, o pedido é considerado aceito.

Checklist do RH para evitar carência

1. Conte os beneficiários do contrato, titulares e dependentes, antes de escolher a proposta.
2. Peça a inclusão em até 30 dias da assinatura, para quem já está na empresa, e da admissão, para quem chega depois.
3. Inclua o recém-nascido em até 30 dias do nascimento ou da adoção, nos planos com obstetrícia.
4. Oriente quem já tem plano sobre a portabilidade de carências e os documentos de vínculo com a empresa.
5. Compare os prazos de carência de cada operadora, que podem ser menores que os da lei.

Como a Elect ajuda na contratação?

A Elect Seguros é a corretora do Grupo Novo Tempo e atende empresas com até 29 vidas em plano de saúde e odonto. A cotação começa com número de vidas, CNPJ e faixas etárias, e a proposta sai em até 24 horas após a cotação, com comparativo de 2 a 3 operadoras, o que permite comparar também os prazos de carência de cada uma.

A implantação é orientada pela equipe da Elect, e a troca de corretora é feita sem custo para a empresa. Os detalhes estão na página de plano de saúde empresarial, com o plano odontológico cotado junto ou à parte. Para o microempreendedor, as regras estão no artigo sobre o plano de saúde MEI.