Reajuste do plano de saúde empresarial: as regras da ANS para cada contrato.

O reajuste do plano de saúde empresarial acontece uma vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato. A ANS não fixa um teto para os planos coletivos, mas impõe regras: com 30 beneficiários ou mais, o percentual é negociado entre a empresa e a operadora, que precisa justificar o cálculo; com menos de 30, vale o percentual único do agrupamento de contratos (RN 565/2022). À parte, a mensalidade de cada pessoa muda quando ela muda de faixa etária, dentro dos limites da RN 563/2022 e do Estatuto da Pessoa Idosa.

Quais são os tipos de reajuste no plano empresarial?

A RN 565/2022 trata do reajuste anual e separa dele a variação por faixa etária, que não é considerada reajuste para os fins da norma (art. 45).

Três regras valem para todos os contratos coletivos:

• Periodicidade: nenhum contrato coletivo pode ter aumento em prazo menor que 12 meses, nem por revisão ou reequilíbrio, salvo faixa etária, migração e adaptação à Lei 9.656 (RN 565, art. 24).
• Data-base única: todos os beneficiários são reajustados no aniversário do contrato, qualquer que seja a data em que entraram (art. 25). A empresa e a operadora podem mudar essa data de comum acordo, sem quebrar a periodicidade anual (art. 26).
• Contrato: os critérios de reajuste e revisão devem constar do contrato (Lei 9.656, art. 16, XI).

Como funciona o reajuste com 30 vidas ou mais?

Nos contratos com 30 beneficiários ou mais, as cláusulas de reajuste são de livre negociação entre a empresa e a operadora, segundo a ANS. Livre negociação não significa ausência de regras:

1. O contrato define a base. Ele informa o índice eleito pela operadora, apurado em 12 meses consecutivos, e o tempo de antecedência, em meses, em relação ao aniversário do contrato (art. 27, I).
2. A sinistralidade só entra se estiver prevista. O cálculo usa as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano nos 12 meses anteriores ao aniversário (art. 27, II).
3. A operadora fundamenta o percentual. A ANS orienta que a proposta seja justificada e que os cálculos fiquem disponíveis para conferência. A empresa também pode pedir as informações de receitas e despesas dos seus beneficiários, que servem de base para a negociação.
4. A ANS é informada. Toda variação, inclusive a manutenção do valor, é comunicada à agência, com ao menos um comunicado a cada 12 meses (arts. 28 e 30).

E nos contratos com menos de 30 beneficiários?

Abaixo de 30 beneficiários, a operadora reúne todos os contratos coletivos em um agrupamento e calcula um percentual único para ele. O guia de plano de saúde PME explica a contagem de vidas, o calendário de maio a abril e a divulgação do percentual. Alguns pontos da RN 565 ajudam a ler a cláusula do contrato:

• Subagrupamentos: se a operadora dividir o agrupamento por tipo de cobertura, o mesmo contrato pode ter até três percentuais diferentes, e essa divisão tem de estar escrita no contrato (art. 39, §§ 1º e 2º).
• Mudança de regra: a quantidade de beneficiários usada para formar o agrupamento só muda por aditamento do contrato (art. 37, § 2º).
• Quem fica de fora: além dos planos exclusivamente odontológicos, ficam fora do agrupamento os planos exclusivos de ex-empregados demitidos e aposentados e os planos com preço pós-estabelecido (art. 35, parágrafo único).
• Sem desconto individual: a ANS veda desconto para um contrato do agrupamento, porque o percentual é único.
• Fiscalização: o percentual não depende de autorização prévia, mas a ANS pode pedir a qualquer tempo a metodologia e os dados do cálculo (art. 43).
• Contratos antigos: contratos coletivos firmados antes de 24 de outubro de 2012 e não aditados à regra do agrupamento não podem receber novos beneficiários, salvo novo cônjuge e filhos do titular (art. 49).

Como funciona o reajuste por faixa etária?

A mensalidade só pode variar por idade se o contrato inicial já trouxer as faixas etárias e o percentual de cada uma (Lei 9.656, art. 15). As regras são as mesmas nos planos individuais e coletivos, segundo a ANS.

Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, vale a RN 563/2022, que substituiu a RN 63/2003 (art. 7º, I). Ela fixa 10 faixas:

Os percentuais são definidos pela operadora, com três limites (RN 563, art. 3º):

• o valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira;
• a variação acumulada da 7ª à 10ª faixa não pode ser maior que a da 1ª à 7ª;
• nenhuma mudança de faixa pode ter percentual negativo.

A variação incide no mês seguinte ao aniversário em que o beneficiário completa a idade limite (art. 4º). Como não é reajuste anual, ela pode cair em qualquer mês, inclusive no mesmo ano do reajuste do contrato.

Depois dos 59 anos. O Estatuto da Pessoa Idosa veda cobrar valores diferenciados em razão da idade nos planos de saúde (Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º). Por isso, nos contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, quando o Estatuto entrou em vigor, a última faixa é a de 59 anos ou mais, como mostra a cartilha de reajuste da ANS. Nos contratos de 1999 a 2003, valem as 7 faixas da Resolução CONSU 06/1998, e a Lei 9.656 proíbe a variação por idade para quem tem mais de 60 anos e participa do plano há mais de 10 anos (art. 15, parágrafo único).

O que a empresa pode pedir à operadora?

Seja qual for o tamanho do contrato, a empresa tem direito a informações antes e depois do reajuste:

1. Memória de cálculo e metodologia, no mínimo 30 dias antes da data prevista para aplicar o reajuste, segundo a ANS.
2. Receitas e despesas do contrato, nos contratos com 30 beneficiários ou mais, para conferir a sinistralidade usada na proposta.
3. Percentual do agrupamento, nos contratos com menos de 30: a operadora divulga no site o percentual e a lista dos contratos que o recebem (RN 565, art. 42).
4. Boleto ou fatura completos: a primeira cobrança reajustada informa o produto, o registro na ANS, a data e o percentual aplicados e o valor cobrado (art. 32).
5. Aviso aos beneficiários: quando a mensalidade é descontada em folha, a operadora deve providenciar que cada beneficiário receba essas informações no mês do reajuste (art. 32, § 1º).
6. Valores discriminados, inclusive tarifas, coberturas adicionais, multa e juros (art. 33).

Depois do reajuste, o próprio beneficiário pode pedir formalmente a memória de cálculo e a metodologia, e a operadora ou a administradora tem até 10 dias para entregar, segundo a ANS. O Painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS permite comparar percentuais por operadora e porte de contrato.

Como se preparar para o próximo reajuste?

O trabalho começa antes do mês de aniversário. Vale reler as cláusulas de reajuste (índice, antecedência, sinistralidade e subagrupamentos), conferir quantos beneficiários o contrato terá na data de apuração, que considera todos os planos vinculados a ele (art. 40, § 4º), e levantar quem muda de faixa etária nos próximos 12 meses.

A Elect faz a avaliação técnica do reajuste anual. Nos contratos com 30 vidas ou mais, representa a empresa junto à operadora e negocia o percentual; nos contratos do agrupamento, em que o percentual é único, avalia o reajuste e, quando faz sentido, redesenha o benefício com um novo comparativo. O simulador de reajuste estima o efeito no contrato, e os detalhes do serviço estão na página de plano de saúde empresarial.