Plano de saúde PME: o guia para contratar até 29 vidas.

O plano de saúde PME é o plano coletivo empresarial de uma empresa pequena, contratado pelo CNPJ para sócios, empregados e seus dependentes. Para a ANS, o que muda as regras não é o porte da empresa, e sim o número de beneficiários: nos contratos com menos de 30 vidas, pode haver carência e cobertura parcial temporária, e o reajuste anual é o mesmo para todos os contratos desse porte na operadora. Este guia mostra o que as normas dizem em cada etapa da contratação, para empresas com até 29 vidas.

O que muda nos contratos com menos de 30 vidas?

A linha de 30 beneficiários aparece em duas normas da ANS: a RN 557/2022, sobre a contratação, e a RN 565/2022, sobre o reajuste.

A quantidade de beneficiários é apurada uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato, somando todos os planos vinculados a ele (RN 565, art. 40, caput e § 4º). Em um contrato novo, a primeira contagem é feita na assinatura (art. 40, § 1º).

Quem pode entrar no plano de saúde PME?

O plano coletivo empresarial atende a população vinculada à empresa por relação de emprego ou estatutária (RN 557, art. 5º). Se o contrato prever, o artigo 5º, § 1º, admite também:

• sócios e administradores da empresa;
• demitidos e aposentados que tiveram vínculo com ela, observados os artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998;
• trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes;
• o grupo familiar dos titulares, até o 3º grau de parentesco consanguíneo e o 2º grau por afinidade, além do cônjuge ou companheiro.

Os dependentes só entram se o titular participar do plano (art. 5º, § 2º). A operadora não pode fazer exigências além das necessárias para o ingresso na empresa contratante (art. 22), e a Lei 9.656 proíbe impedir a participação por idade ou deficiência (art. 14).

Quem entra sem cumprir as regras de elegibilidade passa a ter vínculo individual com a operadora, equiparado ao plano individual ou familiar (RN 557, art. 39).

Quais documentos a empresa deve separar?

A RN 557 não traz uma lista fechada de documentos para o plano coletivo empresarial. Ela define quem pode ser beneficiário, e a contratação pede a comprovação de três pontos:

1. A empresa: o comprovante de inscrição e de situação cadastral do CNPJ é emitido de graça no serviço Consultar CNPJ, da Receita Federal.
2. O vínculo de cada titular: emprego, sociedade, administração, estágio ou outro vínculo previsto no art. 5º.
3. O parentesco de cada dependente: dentro dos graus do art. 5º, § 1º, VII.

Quando a operadora pede a Declaração de Saúde, cada beneficiário informa as doenças ou lesões que sabe ter, e a Carta de Orientação da ANS vem na página anterior ao formulário (RN 558/2022, arts. 3º e 5º). Confira na proposta de cada operadora a lista completa de documentos.

A operadora também entrega documentos: o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, antes da assinatura (RN 557, art. 33, II), o Guia de Leitura Contratual, com o cartão do beneficiário (art. 34), e uma via do contrato (art. 32). Na Elect, a cotação começa com três dados: número de vidas, CNPJ e faixas etárias.

Plano de saúde PME tem carência?

Pode ter, se o contrato prever. Os prazos máximos são os da Lei 9.656/1998 (art. 12, V): 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. A operadora pode exigir prazos menores, segundo a ANS.

Durante a carência, o atendimento de emergência em plano hospitalar tem a cobertura do plano ambulatorial, sem garantia de internação além das 12 horas iniciais, como explica a ANS. Nos planos com obstetrícia, o recém-nascido, filho natural ou adotivo, entra como dependente sem carência se for inscrito em até 30 dias do nascimento ou da adoção (art. 12, III, b).

Quem chega à empresa já com plano de saúde pode usar a portabilidade de carências (RN 438/2018), desde que cumpra os requisitos listados pela ANS, como as mensalidades em dia e o prazo mínimo no plano de origem.

E se alguém já tiver uma doença?

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário sabe ter no momento da contratação (RN 558, art. 2º, I). Nos contratos empresariais com menos de 30 vidas, a operadora pode dar cobertura total a essa doença. Se não der, deve oferecer a cobertura parcial temporária (CPT) e pode oferecer o agravo como alternativa (art. 6º, § 1º).

A CPT suspende por até 24 meses, só para a doença declarada, a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (art. 2º, II). O agravo é um acréscimo na mensalidade para ter a cobertura integral dessa doença após as carências (art. 2º, III). O beneficiário pode preencher a declaração com a orientação de um médico da rede da operadora, sem custo (art. 5º, § 1º).

Como funciona o reajuste anual do plano de saúde PME?

A operadora é obrigada a reunir todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários em um agrupamento e calcular um único percentual de reajuste para ele, qualquer que seja o plano contratado (RN 565, arts. 37 e 38). O objetivo, segundo a ANS, é diluir o risco desses contratos entre um número maior de beneficiários.

Na prática:

• o percentual vale de maio a abril do ano seguinte e é aplicado no mês de aniversário de cada contrato (art. 41);
• o valor é único, sem variação entre os contratos do agrupamento (art. 41, § 1º), que pode ser dividido em até 3 subgrupos por tipo de cobertura (art. 39);
• a operadora divulga o percentual no próprio site até o primeiro dia útil de maio (art. 42);
• o boleto da primeira parcela reajustada informa a data e o percentual aplicados (art. 32);
• nenhum contrato coletivo tem aumento em prazo menor que 12 meses, salvo por faixa etária, migração ou adaptação à Lei 9.656 (art. 24).

Os planos exclusivamente odontológicos ficam fora do agrupamento (art. 35, parágrafo único, I). Se, no mês de aniversário, o contrato tiver 30 beneficiários ou mais, ele deixa o agrupamento e segue a própria cláusula de reajuste (art. 40, § 3º, e art. 41, § 3º), salvo se o contrato fixar um número maior para o agrupamento (art. 37, § 1º).

O simulador de reajuste da Elect estima o efeito do próximo reajuste no contrato.

Como comparar operadoras antes de contratar?

O preço é um dos critérios, e a ANS oferece ferramentas públicas para comparar o restante:

1. Registro: confira na ANS o registro da operadora e o do plano proposto.
2. Cobertura: compare a segmentação (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológica), cada uma com a cobertura mínima do Rol da ANS.
3. Abrangência: veja se a área de atendimento é municipal, de um grupo de municípios, estadual, de um grupo de estados ou nacional, e se a rede atende onde estão os colaboradores.
4. Histórico de reajuste: compare o percentual do agrupamento de cada operadora nos últimos anos. A ANS orienta que esses percentuais, inclusive os de anos anteriores, fiquem disponíveis no site da operadora, e o Painel de Reajustes de Planos Coletivos permite filtrar por operadora e porte do contrato.
5. Qualidade: consulte o IDSS, nota de 0 a 1 que a ANS calcula todo ano no Programa de Qualificação de Operadoras, em que 1 é a melhor nota.
6. Reclamações: o Índice Geral de Reclamações mostra a média mensal de reclamações para cada 100 mil beneficiários.

Também vale comparar os prazos de carência de cada proposta, que podem ser menores que os limites da lei.

O que a Elect faz para empresas com até 29 vidas?

A Elect Seguros é a corretora do Grupo Novo Tempo e atende empresas com até 29 vidas em plano de saúde e odonto, contando titulares e dependentes. O caminho é este:

1. Cotação em 2 etapas, com número de vidas, CNPJ e faixas etárias.
2. Atendimento pelo WhatsApp, com um consultor da Elect.
3. Proposta em até 24 horas após a cotação, com comparativo de 2 a 3 operadoras.
4. Implantação orientada pela equipe da Elect.

Depois, a Elect acompanha o contrato até a renovação e faz a avaliação técnica do reajuste anual. Como o percentual do agrupamento é único, o trabalho na renovação é avaliar o reajuste e, quando fizer sentido, redesenhar o benefício com um novo comparativo. Com 30 vidas ou mais, o reajuste passa a ser negociado: a Elect representa a empresa junto à operadora, negocia o percentual e oferece o Diagnóstico de Benefícios e a gestão do contrato.

A troca de corretora é feita sem custo para a empresa. Os detalhes estão na página de plano de saúde empresarial. Para o microempreendedor, as regras próprias estão no artigo sobre o plano de saúde MEI.